常工发〔2014〕14号
各区县（市）总工会，柳叶湖旅游度假区、西湖和西洞庭管理区工会工作委员会，市直工会联合会、基层工会：
现将《第三期职工医疗互助保障活动实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
常德市总工会
2014年6月6日
常德市总工会
第三期职工医疗互助保障活动实施办法
经市总工会常委会研究决定，由常德市职工互助保障会（以下简称互助保障会）在全市范围内组织在职工会会员（以下简称会员）开展职工医疗互助保障活动（以下简称互助保障活动），为使互助保障活动规范有序进行，特制定本办法。
第一章 活动范围和条件
第一条 凡全市范围内的党政机关、企事业单位和社会团体中参加城镇职工医疗保险的会员（含农民工、内部退养人员），符合本办法第二条规定的，均可参加互助保障活动。
第二条 按本人自愿，所在单位团体申报的原则参与互助保障活动。申报条件为：参加城镇职工医疗保险的会员人数在100人以上的，申请参加人数应达到符合参加条件的会员人数的50%以上；参加城镇职工医疗保险的会员人数在100人以下，25人以上的，申请参加人数应达到符合参加条件的会员人数的80%以上；参加城镇职工医疗保险的会员人数在25人以下的，应当全部参加。
第三条 申报时应提供以下材料：
1.《常德市第三期职工医疗互助保障活动团体申请表》EXCEL格式的电子文件和纸质表（一式二份）；
2.《常德市第三期职工医疗互助保障活动人员名册》EXCEL格式的电子文件和纸质名册（一式二份）。
3.常德市医保部门提供的单位职工参加城镇职工医疗保险花名册。
第二章 活动期限
第四条 第三期互助保障活动时间为2014年7月1日至2015年6月30日。2014年6月1日—6月30日为第三期互助保障金统一收缴时间。首次参加活动的会员实行一个月免责期，即：从8月1日开始享受至第三期互助保障活动结束，提前缴纳时间不与前一期交叉承担互助保障责任。
第三章 保障内容
第五条 参加第三期互助保障活动的会员，可得到以下保障：
1.住院医疗费用补助；
2.医疗救助；
3.意外伤害身故或残疾（含烧伤）补助；
4.意外伤害住院治疗补助。
第四章 组织管理
第六条 互助保障会履行对互助保障活动的日常管理职能，其职责是：
1.组织在职会员开展互助保障活动；
2.负责互助保障金的收、管、支，确保资金安全有效；
3.指导基层单位开展业务；
4.对互助保障金收支标准提出调整建议；
5.负责编制预决算；
6.完成上级领导交办的其它工作任务。
第七条 各区县（市）总工会及“三小区”工会设互助保障活动代办点（以下简称代办点），负责所属基层单位的宣传、动员，组织会员参加互助保障活动，承担互助保障金收缴、申请对象的初审把关等。
第五章 互助保障金的筹措和管理
第八条 互助保障金来源：
1.会员个人或基层工会为困难会员交纳的互助保障金；
2.政府（行政）经费支持；
3.社会赞助；
4.上年度互助保障金的结存；
5.利息及其它收入。
第九条 参加第三期互助保障活动的会员按每人每期50元的标准缴纳互助保障金。原则上互助保障金由会员个人缴纳，也可由单位工会从工会经费中给予补助。
第十条 互助保障金由单位工会在接受会员参加活动时统一收取（每人限交一份），再按规定时限上缴各代办点或互助保障会，由互助保障会专户专管。互助保障金缴纳后，不予退还。
第十一条 各单位工会或代办点收取的互助保障金，应及时上缴互助保障会，同时办理参加互助保障活动手续。因上缴滞后未能办理相关手续，导致会员不能享受互助保障政策的，由责任单位和责任人负责。
第十二条 向第三方购买对互助保障活动中意外伤害身故或残疾（含烧伤）、意外伤害住院治疗对象的查勘、鉴定服务产生的查勘费，按互助保障金总额的5%提取。
第十三条 互助保障金实行市级统筹、核算，全部资金用于参加活动的职工住院后的医疗费用补助、医疗救助、意外伤害身故或残疾（含烧伤）补助、意外伤害住院治疗补助及查勘等，结余资金滚存计入下期医疗互助保障活动。互助保障活动所需工作经费按分级负责的原则，由同级工会从工会经费中予以补助。
第十四条 互助保障金专户专款专用，不得挪作它用，自觉接受审计部门及省、市总工会经费审查委员会的审计监督，互助保障金的收支情况应定期向互助保障会理事会通报，并在市总工会网站、市政府网站公布，接受社会监督。
第六章 补助、救助办法及标准
第十五条 住院医疗费用补助：参加活动的会员，互助期内按照城镇职工医疗保险指定医院住院发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照常政发〔2012〕10号文件规定的报销比例报销后，基本医疗部分三级医院补助12%、二级医院补助10%、一级医院（非药品零差价医院）补助10%、实行药品零差价的政府办基层医疗机构补助8%，大病段部分补助6%；常人社发〔2014〕4号文件调整后的最高支付限额部分补助10%。一个互助保障期内补助最高限额5万元。
意外伤害身故或残疾、烧伤补助（含它方或非它方原因）：参加活动的会员，因意外伤害致身故的补助2万元；因意外伤害致残的按工伤残疾标准分等级补助，即：一级按100%、二级按75%、三级按50%、四级按30%、五级按20%、六级按15%、七级按10%、八级按7%、九级按5%、十级按3%；烧伤的按烧伤的深度及烧伤面积补助，即：烧伤面积在2%（不含2%）—10%（含10%）之间的给付比例是10%，烧伤面积在10%—20%（含20%）之间的给付比例是60%，烧伤面积在20%以上的给付比例是100%。最高不超过2万元。
意外伤害住院治疗补助（含它方或非它方原因）：非它方原因造成的，医保报销后剩余的医疗费用在100元以上的（或它方原因造成的，医疗费用在100元以上的），按90%赔付，最高限额2000元。
医疗救助：参加活动的会员，互助期内，本人未产生医疗补助的，其未参加活动的配偶或未婚子女患重、特大疾病且自付医疗费用在2万元（未参加基本医疗保险的住院医疗费用达3万元）以上的给予2000元医疗救助（互助期满后申请办理，一个家庭一期只享受一次），资金从互助保障金结余部分列支，不足部分从帮扶资金中解决。
第十六条 参加互助保障活动的会员跨互助保障期住院的医疗补助和意外伤害住院治疗补助，按照两期的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算，再分别按照两种保障内容在不同互助保障期的补助标准计算补助金。
第七章 申请和支付
第十七条 参加互助保障活动的会员申请补助时，区县（市）及“三小区”范围内的由基层工会向代办点申请，代办点初审后再定期到互助保障会办理；市直范围内的可向基层工会申请统一办理，也可由本人直接到互助保障会办理。
办理住院医疗费补助时提供以下资料：住院结算单原件、住院发票原件（无原件的提供相关单位盖章后的复印件）、《常德市职工医疗互助金申请审批表》一式二份并加盖基层工会印章、会员本人的身份证复印件、手机号码、出院诊断证明、银行账号。
办理意外伤害身故或残疾、烧伤补助时需提供：身故的需提供意外事故证明、销户证明或火化证明、死亡证明，受益人银行账号复印件、手机号码、身份证复印件及与身故人的关系证明；意外致残或烧伤的需提供残疾（烧伤）程度鉴定书、住院的完整病历小结和出院小结、诊断证明书、意外事故证明、身份证复印件、银行账号复印件。
办理意外伤害住院治疗时需提供：身份证复印件、手机号码、诊断证明、发票原件（无原件的提供相关单位盖章后的复印件）、银行账号复印件。
办理医疗救助时需提供：户口原件、家属住院医保部门结算单原件、发票原件（无原件的提供相关单位盖章后的复印件）、疾病诊断证明。
如因特殊原因，由代理人办理以上补助手续，须提供代理人身份证原件和复印件。
第十八条 参加互助保障活动的会员因病出院后，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起90日内申请办理医疗补助，逾期未办理者，其互助责权终止。
第十九条 各单位工会在接到参加活动的会员提出的补助申请及相关材料后，应及时受理，符合条件的及时上报代办点或互助保障会。互助保障会在接到代办点或单位工会初审并加盖公章的申请审批表和相关材料后，住院医疗费补助须在5个工作日内审批办理终结，并转账支付。意外伤害身故或残疾（烧伤）补助、意外伤害住院治疗补助，须在15个工作日之内通过转账方式支付到位。
第八章 责任免除、处罚和奖励
第二十条 发生以下情形之一的，不承担相应的补助责任：
（一）不承担医疗补助责任的情形
1.互助保障期满而治疗还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助保障金的，超出互助保障期治疗天数的医疗费用，不给予医疗补助；
2.工伤、职业病、生育费用；
3.骗取医疗补助或帮扶的。
对冒领、超领医疗补助的，互助保障会有权予以追回，并依法追究相关责任人责任。
（二）不承担身故、残疾或烧伤补助责任的情形
1.犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
2.自杀或故意自伤；
3.醉酒，服用、吸食或注射毒品；
4.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
5.产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
6.精神和行为障碍；
7.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
8.核爆炸、核辐射或核污染；
9.洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健修复；
10.非因意外伤害导致的整容或矫形手术。
第二十一条 参加互助保障活动的会员，中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止享受医疗补助。
二十二条 医疗机构和参加互助保障活动的单位、会员有权对违反本办法的行为向互助保障会举报，一经查实，给予举报人奖励。
第二十三条 参加互助保障活动的会员在一个互助保障期内发生工作调动的，应在30日内通知互助保障会，由互助保障会为其转移、续接互助保障关系，并备案。
第九章 其它
第二十四条 本期互助保障活动中，将选择2个区、县（市）分别组织参加城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的在职工会会员，开展互助保障活动试点工作。
第二十五条 未参加互助保障活动的单位和个人，不享受职工医疗帮扶或救助待遇。
第二十六条 本办法由常德市总工会法律保障办公室负责解释。
第二十七条 本办法自2014年7月1日起执行。
